河北工业大学经济管理学院吴晓丹教授作为第一作者在国家自然科学基金委员会管理科学部认定的A类期刊《管理评论》发表题目为《线上线下融合的诊疗努力分配决策研究》的文章。

文章来源

作 者：吴晓丹、杨悦、张晓亚（通讯作者）、俞天智

期刊名称：管理评论

发表时间：2024.3

文章主要内容

摘要：线上线下融合成为保障医疗服务连续性、提升服务质量、降低患者再入院率的有效措施。针对诊疗后期将病人由线下转至线上的行为，建立医疗服务提供者（healthcare provider, HCP）与政府间博弈模型。基于按服务项目付费（fee-for-service, FFS）、预付制（prospective payment system, PPS）、捆绑支付（bundled payment, BP）和按绩效付费（pay-for-performance, P4P）四种医保支付方式，探究线上线下诊疗资源的分配方案。结果表明，FFS难以激励HCP在线上护理治疗阶段付出努力，PPS和BP虽然能诱导HCP付出一定的线上诊疗努力，但始终无法协调至社会最优，增加支付金额也并不一定能够提高线上努力水平。基于P4P的再入院减少计划（hospital readmission reduction program, HRRP）下加大处罚力度不一定是最优选择，也并不总能将线上诊疗努力水平协调至社会最优。然而，取消HRRP罚款上限并设置奖励规则的混合支付方式可以弥补HRRP不足，并有效协调线上诊疗努力水平至社会最优。

关键词: 线上线下融合; 努力水平; 医保支付; 惩罚规则

1.研究背景

“互联网+”医疗服务将临床护理、出院随访、康复指导等传统护理工作与移动互联网、云计算、大数据交叉融合。在线医疗服务及时性与非接触性的内在优势，与国家落地实施相关扶持政策的外在助力，使得近年来在线就诊患者数量激增。2023年互联网医疗市场规模增长至3764亿元，用户规模达到4.14亿人，同比增长14.04%。虽然在线诊疗已成为HCP日常工作标配，但由于线下诊疗任务繁忙，HCP受时间精力资源限制，对线上诊疗投入有限。而线上诊疗投入不足易导致患者出院回归家庭或社区后因未得到连续护理需再次入院，使门急诊、住院部床位的使用率升高。显然，线上线下医疗服务均处于重要地位且存在较大服务需求量情况下，HCP如何合理分配线上线下诊疗资源，进而保障护理连续性，是线上线下融合模式下提升医疗服务质量的关键。目前，在医院自建线上平台背景下，医生依据医院排班完成对出院患者的线上康复护理，也可利用碎片化时间为患者线上答疑。然而，线上沟通反馈不直接、文字语言表述易产生歧义等因素降低交流有效性，增大医生时间精力成本。患者出院后，医生在患者康复阶段持续提供线上护理服务虽付出一定成本，但能够有效降低患者出现并发症而再入院的风险。然而，传统的FFS医保支付方式难以在财政方面激励HCP付出努力以提高服务质量。事实上，政府可以通过医保支付方式适度转移经济风险并提供激励以影响HCP诊疗行为，进而实施在线医疗服务行为的有效监管。因此，如何设计医保支付方式以引导HCP诊疗行为、优化线上线下资源配置并且确保护理服务的连续性，是“互联网+”医疗服务快速发展过程中亟待解决的问题。

2.研究创新

本文创新点如下：

（1）构建了HCP与政府间动态博弈模型，剖析政府与HCP间支付模式对HCP行为的影响机制，分别提出了HCP在政府采取不同医保支付方式下的线上线下诊疗努力分配方案。已有医保支付相关研究大多针对在医院完成整个诊疗过程的传统医疗服务模式，将诊疗分为初次诊疗与再入院两个阶段，讨论如何通过医保支付方式改革引导HCP权衡诊疗努力成本与质量。本文聚焦于HCP在康复阶段将出院的患者由线下转至线上诊疗情形，考虑HCP的线下线上努力水平分别影响医疗资源释放量与患者再入院率，提出了不同医保支付方式下线上线下努力水平的分配方案。

（2）设计了激励HCP采取社会最优线上线下分配方案的混合支付机制。已有传统医疗服务模式的相关研究提出BP和FFS相结合的混合支付机制，本文基于线上线下的努力决策相互制约影响，提出了BP和HRRP相结合的混合支付机制，即通过调整医保支付金额与再入院率阈值之间的关系，向低于阈值的HCP支付医保奖励，对高于阈值的HCP实施医保惩罚。

3.结论与建议

本文通过研究得出以下结论：

首先，现行FFS支付方式难以诱导HCP在线上护理治疗阶段付出努力，将与再入院有关的财务风险转移至HCP的PPS支付方式和BP支付方式虽然能鼓励HCP提高线上努力水平以降低再入院率，但始终无法协调至社会最优，增加报销金额也并不一定能激励HCP提高线上努力水平。

其次，基于P4P的HRRP支付方式下，加大对HCP的惩罚力度也不一定是最优选择，且并不总能协调至社会最优。具体而言，惩罚机制只有当再入院率介于惩罚上下限之间时有效，并且HCP惩罚力度的增大可能导致有些HCP更愿意支付罚款而不是付出努力降低再入院率。

最后，本文提出取消HRRP罚款上限并设置奖励规则的混合支付方式可以弥补HRRP不足，并有效协调至社会最优，支持了Arifoglu等（2020）对HRRP所使用激励机制存在问题的讨论结果。

本文的启示如下：

第一，推动医疗历史数据透明化，利用互联网技术实时更新再入院率等相关医疗信息。本文研究发现惩罚界限以及报销金额的设置都会影响激励效果，加强惩罚力度也不一定是最优的。因此政府应提高数据分析能力，制定合适报销金额，并针对HCP差异化设计惩罚阈值，使得HCP既不会觉得目标难以达成，也不会导致错位激励。

第二，推进激励HCP降低再入院率的奖励方案，完善医保奖惩机制。研究表明，单纯的惩罚机制下并不总能有效激励HCP合理分配医疗资源，而BP和HRRP的混合支付方式下可以得到社会最优决策水平。因此政府激励HCP不能依靠单纯的奖励或者单纯的惩罚，而应根据实际患者再入院率建立HCP奖惩机制，当再入院率低于阈值时对HCP进行奖励，当再入院率高于阈值时对HCP进行惩罚，这样可以有效提高支付方式的应用范围。

作者简介

吴晓丹，河北工业大学经济管理学院教授、博士生导师。主持国家自然科学基金重点项目（合作单位负责人）、国家社会科学基金重点项目、国家社会科学基金一般项目、国家自然科学基金项目、河北省教育厅人文社会科学研究重大课题攻关项目等。以第一作者或通讯作者在《npj Digital Medicine》《European Journal of Operational Research》《Artificial Intelligence In Medicine》《Expert Systems with Applications》《Journal of the Operational Research Society》《Annals of Operations Research》《International Journal of Production Research》《系统工程理论与实践》《系统工程学报》《管理评论》等期刊发表多篇论文。

文图：吴晓丹